مراجع گرامی این کارنامه وضعیت کلی لکنت شما را به شکل کیفی بررسی می کند و متناسب با وضعیت کنونی شما است .نام و نام خانوادگی :تاریخ جلسه :سن :تحصیلات:شغل :سن شروع لکنت :ارزیاب:سابقه درمان دارد نداردوجود سابقه ی ژنتیکی در خانواده دور و نزدیک بله خیرشدت لکنت به شکل کیفی و با مقیاس SR در جلسه ی مشاوره و در سطح دیالوگ : بدون لکنت خیلی خفیف خفیف متوسط شدید خیلی شدیدانتخاب کردن همهسرعت گفتار کند متوسط سریع خیلی سریعانتخاب کردن همهعلامت های لکنت تکرار هجا به میان اندازی قفل کششانتخاب کردن همهسایر علائم :علامت های ثانویه جهت اجتناب از لکنت یا رهایی از لکنت : ندارد دارد اجتناب از کلمات جا به جایی کلمات نا تمام گذاشتن جملات کوتاه صحبت کردن فشردن چشم فشردن دست کوبیدن پا تاب دادن به بدن چرخاندن سر عدم تماس چشمی در لحظات لکنت درشت کردن چشم لرزش روی لب لرزش روی فک گذاشتن دست جلوی دهان به عقب بردن سرانتخاب کردن همهسایر علائم :وجود مشکلات همراه : نقص توجه نقص توجه و بیش فعالی اضطراب افسردگیانتخاب کردن همهسایر :میزان آگاهی از لکنت : خیلی کم کم متوسط بالاانتخاب کردن همهلکنت روی کدام جنبه های زندگی فرد تاثیر داشته است؟ اعتماد به نفس عزت نفس کیفیت زندگی وضعیت تحصیلی وضعیت شغلی ارتباطات روزمره ارتباطات در محل کارانتخاب کردن همهسایر :فرد در مواجهه با لحظات لکنت چه احساساتی را تجربه می کند : خشم شرم درماندگی تنهایی اضطرابانتخاب کردن همهسایر :فرد به چه میزان از موقعیت های کلامی اجتناب می کند؟ اصلا خیلی کم کم متوسط زیاد بسیار زیادانتخاب کردن همهپیش آگهی برای بهبودی : خیلی کم کم متوسط زیاد بسیار زیادانتخاب کردن همهتوصیه ها و مشاورات
